患者さま・ご家族の方へ

自分でできる認知症の気づきチェックリスト

「ひょっとして認知症かな?」
気になり始めたら自分でチェックしてみましょう。

「自分でできる認知症の気づきチェックリスト」をやってみましょう!
最もあてはまるところに〇をつけてください。
※ご家族や身近な方がチェックをすることもできます

  • チェック1 財布や鍵など、物を置いた場所がわからなくなることがありますか

    • まったくない
    • ときどきある
    • 頻繁にある
    • いつもそうだ
  • チェック2 5分前に聞いた話を思い出せないことがありますか

    • まったくない
    • ときどきある
    • 頻繁にある
    • いつもそうだ
  • チェック3 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などのもの忘れがあると言われますか

    • まったくない
    • ときどきある
    • 頻繁にある
    • いつもそうだ
  • チェック4 今日が何月何日かわからないときがありますか

    • まったくない
    • ときどきある
    • 頻繁にある
    • いつもそうだ
  • チェック5 言おうとしている言葉が、すぐに出てこないことがありますか

    • まったくない
    • ときどきある
    • 頻繁にある
    • できない
  • チェック6 貯金の出し入れや、家賃や公共料金の支払いは一人でできますか

    • 問題なくできる
    • だいたいできる
    • あまりできない
    • できない
  • チェック7 一人で買い物に行けますか

    • 問題なくできる
    • だいたいできる
    • あまりできない
    • できない
  • チェック8 バスや電車、自家用車などを使って一人で外出できますか

    • 問題なくできる
    • だいたいできる
    • あまりできない
    • できない
  • チェック9 自分で掃除機やほうきを使って掃除ができますか

    • 問題なくできる
    • だいたいできる
    • あまりできない
    • できない
  • チェック10 電話番号を調べて、電話をかけることができますか

    • 問題なくできる
    • だいたいできる
    • あまりできない
    • できない

合計点

すべてに回答すると、ここに結果を表示します。

このチェックリストの結果はあくまでもおおよその目安で医学的診断に代わるものではありません。認知症の診断には医療機関での受診が必要です。身体機能が低下している場合は点数が高くなる可能性があります。
[出典]東京都福祉保健局高齢社会対策部在宅支援課「知って安心認知症」(平成29年9月発行)

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